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在校大学生门诊理赔相关资料

来源:   时间:2012-09-06   点击数:

一、病历

二、发票(发票时间要与病历一一对应)

三、费用清单(医药费明细)

四、如果进行拍摄X光片或做CT检查,需提供检查报告单或片子

五、如果有化验,需提供化验报告单

六、身份证正反面复印件

七、校医院或医务室就诊需提供病历、处方、发票或收据。其中处方(标明药品价格明细)、发票或收据要有校医院或医务室盖章。

八、除校医院或医务室以外就诊,无论在本地或节假日在异地就诊均需在县级或 县级以上人民医院。

九、银行卡或存折复印件(中行、工行、建行、农行、邮政)

死亡理赔相关材料

一、死者身份证正反面复印件

二、家庭关系证明(祥见附表一)

三、户口注销证明(派出所出具)

四、火化证明

五、医学死亡证明及急救记录或最后一次住院病案

六、法定继承人身份证正反面复印件及银行卡或存折复印件(中行、工行、建行、农行、邮政)

七、未婚证明

注:户口注销证明、火化证明、医学死亡证明需提供两个原件

亲属关系证明

姓名: 身份证号码:

□于 年 月 日因 身故。

其亲属关系如下:

父亲: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

母亲: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

配偶: □健在身份证号码:

□离异 □于 年 月 日身故

子女: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

子女: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

子女: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

子女: □健在身份证号码:

□于 年 月 日身故

出具单位盖章

日期: 年 月 日

地址:方兴校区(合肥市经济技术开发区方兴大道509号) 

    包河校区(合肥市包河区东流路9号) 

邮编:230051 电话:0551-63617016

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